לאיסוף מהבית/עסק

שם (חובה)

שם חברה

מספר טלפון לתיאום איסוף (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

כתובת (רחוב ומספר)(חובה)

עיר(חובה)

סוג יצרן המחשב הנייד / או טאבלט

סוג התקלה במחשב/טאבלט(חובה)

הערות נוספות